周囲に「耳が聞こえない(難聴)」とか「目が見えない(視覚障害)」といった疾患で悩んでいる人はいるかもしれませんが、両方とも当てはまるとしたら「戸惑うことも多い」と思います。
今日は、そんな現代のヘレンケラーのように複数の不自由を余儀なくされるアッシャー症候群という病気を原因と検査や治療方法等と一緒に遺伝についてもお伝えしていきます。
アッシャー症候群とは
「アッシャー症候群」という病名は聞きなれない人も多いと思いますが、イギリスの眼科医 Charles Usher(チャーリーズ アッシャー)によって名付けられた病名なのです。
アッシャーは1914年に69人の患者について病理学的、及び遺伝学的な報告をしていることから病名につけられたようです。(※ある説によると、1858年には眼科医であった Albrecht von Gräfeによって、すでに報告されていたそうです。)
我が国の難病センターのホームページを見ると「感音難聴と網膜色素変性症を合併する常染色体劣性 遺伝性疾患である」と記載されています。また、色素性網膜炎網膜色素変性症と同じように、進行していくために失明の危機があり、わが国では特定疾患治療研究事業の対象疾患として、難病指定をされている病気です。
また、病気の状態を簡単に言うと「視覚障害と聴覚障害が同時に発症している状態」ということなのですが、少し難しいので1つずつ言葉を読み取って意味をご説明いたしますね。
感音難聴(かんおんなんちょう)
感音難聴(かんおんなんちょう)とは、音を聴くための耳の奥にある「内耳」に原因があるものです。感音性難聴ともいい、感音性難聴は「内耳性難聴」ともいいます。
音を聴くために必要な内耳と聴神経は、1つに繋がっていて「同時に機能する」という仕組みになっています。また、音の刺激というのは内耳から聴神経に流れるのですが、音を川の流れのようにイメージすると分かりやすいですね。
音を聴くためには、川の流れに沿って上流にある「内耳」から、下流の「聴神経」に適切な刺激として届く必要があるのですが、それが「届かない」といった状態です。これには、生まれる前からの「先天性難聴(または、遺伝性難聴)」と、生まれた後に起こる「後天性難聴」の両方があるといわれています。
アッシャー症候群の難聴は、「単体で起こる難聴」ではなく、難聴の原因となる病気があり、「その病気が原因で起こる難聴」なので、そのような時には「症候性難聴」と言います。
聴視覚と先天性・後天性
そして両方の耳が生まれつき感音性難聴になっている場合を「先天性両側性感音難聴(せんてんせい りょうがわせい かんおんなんちょう)」といいます。※重症度によって両側先天性重度感音難聴(りょうがわせい じゅうどかんおんなんちょう)と呼ばれることもあります。
遺伝的な病気である聴覚障害者(聴覚障がい者)の中には、幼いころから聴力が弱いような難聴児のように、おもちゃなどの音に反応しない等と周囲の大人が気付くことも多いですが「視覚障害」は周囲が気付くのに遅れてしまう場合もあります。
網膜色素変性症(もうまくしきそ へんせいしょう)
網膜色素変性症は、網膜の神経細胞が段々と死んでいくという「変性萎縮(へんせいいしゅく)」に陥ることで、時間の経過とともに色素が黒く沈着してくる遺伝性でもあり進行性の疾患です。
眼球を覆っている透明な膜が網膜なのですが、網膜は片目だけでも1億個という視細胞が存在しています。ところが、網膜が変性していくことで「存在するはずのない物質が存在」したり、沈着量や場所が異常を起こすのです。
これは、網膜が光を神経の信号に変換する働きがあるために、光りを感じるセンサーの役割を障害される(※この状態を網膜が萎縮するという)ので光(視覚)を奪われてしまうのですね。
このように暗いところで見えなくなる夜盲や、視野が狭くなっていく視野狭窄、視力低下などが起こることが特徴的な疾患です。(進行とともに視力も低下していくことが多いです。矯正視力といってレンズ等を使用して測定する視力でも下がるといわれています)
※初めに障害が起こる神経細胞が「視細胞」なのですが、その中でも暗いところで働きをする杆体細胞(かんたいさいぼう)が萎縮することで起こります。
また、原因遺伝子の異常は多くの種類が存在するので、それぞれの遺伝子異常に対応した網膜色素変性症の型があるために症状も多彩になっています。
杆体細胞(かんたいさいぼう)
視細胞というのは、大きく分けて2つの細胞の種類があるとされています。そのうちの一つが杆体細胞ですが、これは網膜の中心部以外での場所に多く分布されている細胞として知られています。
この杆体細胞は、物の暗さ(明度)だけでなく、視野の広がりにまで関係する細胞なのです。
※黄斑にある錐体細胞が先に障害されてしまう時には、中心視力が失われることがあります。
アッシャー症候群の主な症状と遺伝子
アッシャー症候群には、大きく分けて3つのタイプがあるとされていますが、その理由と遺伝子についてご説明いたします。
まず、遺伝子が関わる病気ということは原因となる「原因遺伝子」があるのですが、アッシャー症候群の原因は「10個の遺伝子が変異をすることで起こる」ということが分かっています。
その10個の遺伝子とはMYO7A、USH1C、CDH23、PCDH15、USH1G、CIB2、USH2A、GPR98、DFNB31、CLRN1などです。また、原因遺伝子の遺伝子座によってタイプ別に分けられます。(※遺伝子座とは、染色体やゲノムにおける遺伝子の位置・場所のことです。)
簡単に遺伝子の分類とタイプ別の症状(Smith1994より)をお伝えいたしますね。
タイプⅠ
幼少期から高度の難聴を呈しており、めまい、ふらつきの自覚症状があります。また、視覚症状(網膜色素変性症)は10歳前後より起こりはじめますが、先天性難聴があるため生まれた時から殆ど「音が聴こえない」のです。
また、このタイプ1の患者は「平均感覚障害(前庭の異常による)」も発症しているために歩行が始まるのが遅くなります。このように「前庭機能(バランス)障害」と生まれつきの聴覚障害があることが特徴です。
原因遺伝子の分類上は、MYO7A、USH1C、CDH23、PCDH15、USH1Gになると分かっていますが、メカニズムまでは現在のところ未だ明らかではありません。
タイプⅡ
若年期より中等度(全く聞こえないわけではない)の難聴を呈しており、高度障害型の難聴を呈する場合が多いようです。(※高度障害型難聴とは、高い音になるほど難聴の程度が重くなっていく難聴のことです)
タイプⅠと違うのは、前庭機能(バランス)は正常であるために、めまいやふらつきを伴わない場合が多いです。また、視覚症状(網膜色素変性症)は思春期以降とされていますが、そのころまでは少しの視力を保つことが出来る可能性があります。
このタイプの原因遺伝子は、USH2A、GPR98、DFNB31だと同定されています。また、我が国の各タイプにおける頻度などは未だ未解明となっています。
タイプⅢ
先の2つのタイプと違い聴覚障害も視覚障害も思春期以降に起こるとされており、難聴が出てくると少しずつ進行していきます。この場合の難聴は、先天性ではないのですが、時間の経過とともに聴力と視力が失われていきます。
前庭機能(バランス)に関しては、障害をされる場合も、障害をされない場合もあります。また、進行性の難聴ではありますが、夜盲の発症時期は個人差があるようです。アッシャー症候群の患者は、このように生まれつき視覚と聴覚の重複障害となるので、日常生活にも支障をきたすことが多く出てきます。
こちらのタイプは、USH3Aが原因遺伝子ではないかと考えられています。
視覚と聴覚の合併症
3つのタイプによっては、難聴の程度や、視覚障害の程度には個人差が大きいのですが、両方とも進行性の経過をたどることが多いようです。
難聴は、内耳の障害によって起こり、視力障害は網膜の細胞が変性することによる網膜色素変性症が原因であり、その2つが同時に起こるためアッシャー症候群という合併の状態になるのです。
このように、視覚と聴覚の障がいを合併してしまう疾患は、知られているだけでも約40種類ありますが、その中でもアッシャー症候群は約50％を占めることで他の疾患と比べても最も頻度が高い疾患といえます。
聴覚障害のタイプ
サンドラ・Ｌ．Ｈ．デイヴンポート(医学博士で、感覚系遺伝学と神経発達を得意分野としている)によると、聴覚障害のタイプも2つに分けられるということで、ご紹介します。
伝音性
外耳(耳の一番外側)～中耳(少し奥にある)までの病変により、音の感度が低下するという難聴です。しかし、音の幅を増やしてあげることで、難聴の損失に対して補償することが可能となります。(この場合の補償は、音を聴かせてあげるように補うことが出来ること)
感音性
内耳・聴神経・聴覚中枢にいたる経路のどこかに病変があるため、感音性の難聴の場合には、音が聴こえない(聴こえにくい)だけではなく、音がひずむので音の幅を増やすだけでは保証できない障害をもたらしてしまいます。
この2つのタイプの難聴を合併している状態は、混合性難聴と呼びます。
疫学
調査研究班が実施した調査では、人口10万人あたりのうち約6.7人と推測されています。海外でも人口10万人あたりのうち、3.0～6.2人とされており、我が国と比較しても大きな違いはないものとして考えられています。
聴覚障がい者の子どものうち約3～６パーセントはアッシャー症候群であり、おそらく同数の難聴の子どもたちにもアッシャー症候群があると思われているのです。
アッシャー症候群の検査・診断と遺伝学
アッシャー症候群の遺伝子状態は単一ではなく、先ほどのタイプ別としてご説明したように臨床知見においては「アッシャー症候群は3種類存在する」と考えられています。
臨床タイプは、染色体にあるいくつかの異なる数個の中の異なる遺伝子が起因していると示されています。(遺伝子座に関する研究より)
最も重要な臨床上の区別としては、聴力と平衡感覚に基づいて行われ、欧米で見ると10万人に3人であることから、我が国で10万人あたり0.6人というとまれな疾患と言えそうです。
遺伝的特徴
アシュケナージ系ユダヤ人は、他のユダヤ人集団と現代の中東系、またヨーロッパ系の人々に近縁な遺伝的にも独立した集団とされていました。
その集団には、独特な遺伝的特徴がみられることが多いために研究をされたのですが、そのアシュケナージ系ユダヤ人の独特な遺伝的特徴の1つとして「パーキンソン病」「乳がん」「卵巣がん」といった遺伝性疾患の罹患率が高いことが分かりました。
遺伝性疾患と原因遺伝子変異
アッシャー症候群のような遺伝性疾患は、細胞が一部欠如したような状態(欠失)の遺伝子を持つ患者がきっかけとなります。その結果として、変異した遺伝子情報をもった細胞が血縁に受け継がれてしまうことで遺伝性疾患が起きてしまうのです。
このように遺伝子疾患を有する家系の人がきっかけとなり、臨床的にも罹患している状態の人を発端者(ほったんしゃ)といいます。
遺伝子型と臨床型
この二つの関連性は、難聴、前庭機能障害、色素性網膜炎・網膜色素変性症での明らかな相互関係を、「遺伝子型と臨床型」においては、CDH23遺伝子のCDH23の変異を持つ患者の中に存在していると分かっています。
また、CDH23遺伝子の中にあるヌル変異の割合が低くなると表現型が軽症化されることが報告をされています。(※ナンセンス変異、フレームシフト変異、スプライス部位変異なども含まれます)
染色体上の遺伝子は１cが11番目の短腕としてｍルイジアナ州に住むフランスからの移民となるアカディア人の子孫は、アッシャー症候群のある人がほとんどだと言われています。
遺伝カウンセリング
遺伝子は身体的な特徴を含めて、DNAの情報に基づき身体の細胞や器官、臓器が作られることで「身体の設計図」と表現されることもあります。この遺伝子情報を細胞に存在するDNAの並び方が欠如などで、染色体の構造が異常を起こすと遺伝性疾患の可能性が高いことが分かります。
そのような遺伝子情報を検査で調べることを遺伝学的検査と言います。とてもデリケートな問題でもあり、倫理的な部分でも話し合いや説明が重要なために遺伝カウンセリングというのを行うことが必要となります。
出生前診断
アッシャー症候群の1型の遺伝型式は、常染色体劣性なのですが、例えばアッシャー症候群の1型を持つ子どもがいる夫婦が、次の妊娠でアッシャー症候群の1型を持つ子どもが生まれてくる確率は25％といわれています。
そして、保因者である未発症児(遺伝性の疾患なので、今は発症していなくても近い将来にはアッシャー症候群を発症すると予測される子ども)を持つ確率は50％、保因者でない未発症児(遺伝子を持っていないためアッシャー症候群にはならないと予測される子ども)を持つ確率は25％であるとされています。
また、タイプのうち1型が最も多いのですが、リスクが高いので妊娠前の出生前診断は、病原性変異が家系内で同定されていれば可能となっていますので、しっかり専門医と相談することが必要でしょう。
タイプ１の場合には、眼科、耳鼻咽喉科、または遺伝子外来に行くと診断を付けるための診断が出来ますが、検査の設備が整わない等の場合には遺伝子診療部へのコンサルトとして適切な病院を紹介してくれます。
常染色体劣性遺伝性疾患(じょうせんしょくたい れっせいいでんせい しっかん)
アッシャー症候群の場合には、常染色体劣性遺伝と呼ばれる遺伝型式を示しているために、患者の両親に当たる人は発病することはありません。
ただ、遺伝性疾患であるアッシャー症候群の患者からみて兄弟にあたる人には、同じ病気を見られることがありますので、はっきりと診断をするためには「聴力検査」と「遺伝子検査」と受ける必要が出てきます。
検査内容
耳鼻咽喉科の場合には、疾患の程度を確定するために下記の検査を必要に応じてすることになります。
- 耳鏡検査
- 標準純音聴力検査
- 語音聴力検査
- 聴性脳幹反応 ABR
- 歪成分耳音響放射 DPOAE
また、前庭機能障害の有無を調べるためには下記の検査をしていきます。
- 前庭機能検査
- 回転椅子検査
- 温度刺激検査
- 電気眼振検査
- 重心動揺検査
人為的に「めまい」を起こしてみることで、ふらつき等の内容について詳細を確かめる検査をするのですね。
次に眼科の検査を下記にまとめてみましたので参考にしてください。
- 眼底検査
- 視力検査
- 視野検査(ゴールドマン視野計)
- 網膜電図 ERG
本来は保因者診断として行われることが多いのですが、ヘテロ接合体は無症状のため感受性や特異性を認めることは決して高くはありません。但し、電気眼振図や聴力図の形が正常値より下がることもあります。
リスクのある赤ちゃん
ちなみに赤ちゃんの場合には、生後受けることの出来る新生児聴覚スクリーニング検査で発見されることが多いようで、のちの精密検査で難聴の度合いが分かるようになります。
赤ちゃんは、リスクのある血縁者として親族の検査が必要となります。これは、難聴の早期発見をするためで、そのことにより早期治療を可能とする目的があります。この場合には、出生後に出来るだけ早期にリスクのある同胞の聴覚検査をするようにしましょう。
※同胞とは、直訳すると類という仲間みたいなものですが、この場合には遺伝子が同じという意味で兄弟姉妹と捉える方が良いです。
アッシャー症候群の治療と予後
アッシャー症候群の症状としてある「視覚障害」と「聴覚障害」を治療することになりますので、1つずつお伝えいたします。
まず、視覚障害に関しては、「網膜色素変性症」を治療の対象としていくわけですが、現在のところは有効な治療方法は確立されていません。その代わりに、効果は限定的であり根本的な解決法ではありませんが対症療法としては次の方法が行われます。
- 「遮光眼鏡」を使い網膜に入る光を避けるようにする
- ビタミンAなどの内服によって栄養障害が起こらないようにする
- 循環改善薬などの服用
聴覚障害に関しては、補聴器・人工内耳の早期から装着することでのリハビリテーションの開始により、ある程度なら「大きな改善が得られる可能性も高い」ようです。また、高度感音の場合や難聴の患者にとっては、人口内耳装用によって聴力を大きく改善する可能性があることも分かるようになってきました。
視覚については、網膜色素変性症が進行して社会的な失明(視界が狭いだけでなく文字を読んだり、ものを見たりする機能がほとんど失われる状態)に近い将来に陥る可能性を踏まての「人工内耳」の装着を勧める医師もいます。
それは、特に先天性の難聴者の場合には、言葉を理解していくためにも、早いうちから自分の耳で「情報を最大に活かせることが重要」と考えるためなのです。
注意すること
タイプ１の小児は、網膜色素変性症の初期兆候としてトンネル状視野や夜盲が重症化してしまうまで気付かれることがなく「非症候群性難聴」と誤診されることも多いために周囲にいる先生や両親等がしっかりと観察してあげましょう。
また、網膜色素変性症は網膜が進行して両側性になったり、左右対称性の変性だったりするので、周辺から発症することが知られています。
生まれて初めての希望の音
最後に希望の音のお話をお伝えいたしますね。以前、テレビの「アンビリバボー」で紹介された話題なので、ご存知の人も多いかもしれませんが世界中で感動を呼ぶことになった「音」についての実話です。
イギリスの女性で、ジョアンミルンさんという人は「アッシャー症候群」によって、生まれてから一度も「音」を聴いたことがありませんでした。
しかし、現代の医学によって何と聴力を戻したのです。ジョアンミルンは40代にして、生まれて初めて「音」を聴くことになったのですが、その感動の瞬間が動画配信されたのです。
音を聴くのが普通だと考えがちですが、音が聴けるって「かけがえのない幸運」だと教えてくれる動画でしたね。
まとめ
では今日のまとめです。
- アッシャー症候群とは、視覚障害と聴覚障害を同時に合併している疾患である
- イギリスの眼科の先生の名前がアッシャー症候群という病名になった
- 遺伝学的には、両親に発症しないが兄弟姉妹は発症する可能性がある
- アッシャー症候群のタイプは3つあるが「タイプ１」がいちばん多く遺伝性かつ進行性である
- 有効な治療法はないが対症療法で社会的な情報を得るように支えていくことが重要
- ジョアンミルンは、生まれて初めて40代にして音を聴くことが出来たので諦めずに治療をして生活の質を上げる
偶然にも、あの放送を見ていたのですがジョアンの驚きと輝く笑顔に、感動してしまい誰よりも早く泣いてしまったことを覚えています。希望を作るという意味で化学がもっと発達してほしいと感じます。
もし、周囲に同様の病気の人がいたら「どうするか」ということも含めて考えてみるのもいい機会ですね。
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