妊娠出産は誰にとっても一大事ですが、その中でも「前置胎盤」はハイリスク妊娠の一つ。
現代のように医療が発達していなかった時代には、前置胎盤で母子の命が助かるのは奇跡のようなことでした。もちろん、今でも危険であることは変わりありません。その危険性は、秋篠宮妃紀子さまが悠仁さまをご出産された際の報道から、ご存知の方も多いかと思います。
今回は、「前置胎盤」について、原因や管理・対処法、その理由などについて資料を集めましたので、一緒に見ていきましょう。
健康診断で前置胎盤と言われたら
前置胎盤とは、胎盤が正常よりも低めの位置に付着し、胎盤が子宮内の赤ちゃんの出口（内子宮口）を一部〜全部覆っている状態のことを言います。
前置胎盤ってなに？
前置胎盤は、受精卵が着床する際に、正常の着床部位よりも低い子宮壁に着床し、胎盤が赤ちゃんの出口（内子宮口）の全部または一部を覆う状態のことです（低置胎盤および頸管胎盤は前置胎盤には含みません）。
ちなみに、正常の着床部位とは、子宮底部（内子宮口と反対側で、母体からみて上部）から子宮体部（子宮の上2/3）です。
前置胎盤の一般的な頻度は？
前置胎盤の頻度は、全分娩の0.3～0.6％といわれています。
また、前置胎盤のうち5～10％は、胎盤と子宮が癒着して胎盤がはがれない「前置癒着胎盤」です。前置癒着胎盤は、ハイリスクと言われる前置胎盤の中でもリスクがさらに高く、「この前置胎盤は、前置癒着胎盤ではない」と完全に分かる検査法はないため、すべての前置胎盤が前置癒着胎盤であると想定して、事前の検査/管理/分娩にあたります。
前置胎盤の分類は？
前置胎盤の分類（１）
前置胎盤は胎盤が内子宮口を覆う程度により以下のように分類されます。
①全前置胎盤：胎盤が内子宮口を完全に覆うもの
②部分前置胎盤：胎盤が内子宮口の一部を覆うもの
③辺縁前置胎盤：胎盤の下縁が内子宮口縁（出口付近）に達しているもの
最近は超音波検査で診断をつけることが多いので、以下のように分類することもあります。覆う程度を数字で表しているだけで、考え方は上と同じです。
①全前置胎盤：内子宮口を覆う胎盤の辺縁から同内子宮口までの最短距離が2cm以上
②部分前置胎盤：内子宮口を覆う胎盤の辺縁から同内子宮口までの最短距離が2cm未満
③辺縁前置胎盤：内子宮口を覆う胎盤の辺縁から同内子宮口までの最短距離がほぼ0cm
前置胎盤の分類（２）
日本産科婦人科月改編 産科婦人科用語集・用語解説集に掲載されている図をご紹介します。
出典：日本産科婦人科学会
内子宮口からから５cm以上離れていれば、胎盤の位置は正常、５cm未満の場合は「低置胎盤」と言います。前置胎盤ほどではありませんが、定置胎盤も妊娠出産時の出血リスクは高くなります。
前置胎盤の診断
前置胎盤の診断は経腟超音波検査で比較的容易にでき、正診率は約99％です。通常、妊娠中期（16〜27週）に検査を行いますが、この時期の前置胎盤は、半分くらいは最終的には前置胎盤ではなくなります。つまり、この時期の診断は、医師が今後、前置胎盤をフォローするべきかどうかを振り分けるためのものです。
また、この時期に、前置胎盤が否定されれば、以後も前置胎盤の可能性はなくなります。
癒着胎盤が疑われる場合には、追加でMRIなどの精密検査が必要となることがあります。ただ癒着胎盤かどうかはMRIなどの検査を行っても、出産してみるまでは本当にはわかりません。
どの時期に「前置胎盤疑い」と言われたかが大切
妊娠初期の前置胎盤疑いは、90％が前置胎盤でなくなる
前置胎盤の検査は通常、妊娠中期に行いますが、最近は経腟超音波検査で12週くらいには分かるようになりました。でも、もし「前置胎盤疑い」と言われたのが、妊娠初期（15週目まで）でしたら、90%の人の前置胎盤はなくなります。
なぜかというと、妊娠初期には小さい子宮も、妊娠経過と共に大きくなり、子宮が上に移動するからです。子宮が大きくなる際には、子宮全体が増大するだけでなく、特に子宮下節（子宮の下の方）が伸長します。
実際には、胎盤が移動するわけではなくて、胎盤と子宮口の位置関係が変わるだけですが、いずれにせよ、胎盤が内子宮口を覆わない位置になり、最終的には前置胎盤でなくなってしまうものが多いのです。
前置胎盤疑いが、分娩時まで残る確率は？
産婦人科診療ガイドライン解説 産科改訂編 4）CQ305 前置胎盤の診断・管理は？ では、中期以降に前置胎盤と診断された症例が、最後まで前置胎盤である確率を妊娠週別に示しています。
妊娠15～19週，20～23週，24～27週，28～31週，32～35週の各期間に前置胎盤と診断された症例中，最終的に前置胎盤と診断された症例はそれぞれ，12％，34％，49％，62％，73％である.
このガイドラインによれば、妊娠15〜19週の前置胎盤が、分娩時も前置胎盤である確率は12％。35週すぎてから前置胎盤と言われた場合は73％です。逆に言えば、35週すぎて前置胎盤疑いと言われていても、27%は前置胎盤ではなくなるということです。
ただ、詳細は後述しますが、前置胎盤の管理開始は35週からでは遅すぎます。30週前後に前置胎盤があるとわかっているものは、入院管理を始めます。
「全前置胎盤（疑い）」の場合、部分前置胎盤や辺縁前置胎盤になることはあっても、「前置胎盤」のままになってしまうことは多いようです。理由は、全前置胎盤の場合は、移動しても、もともとの着床部位が内子宮口にとても近いため、内子宮口から全てが外れることはあまりないからです。
ところで、胎盤ってなに？
胎盤は、お母さんと赤ちゃんを、血液で繋ぐ組織です。血液を通して酸素や栄養の受け取りや引き取りをしているので、赤ちゃんにとっては文字通り命綱。ですから、誕生ギリギリまで、胎盤は赤ちゃんにとってなくてはならないものです。
お母さんと赤ちゃんと血液で繋ぐということは、血液がたくさん含まれているということ。つまり、血流豊富で出血しやすいということです。
前置胎盤の出血はすべて母体由来（お母さんの血液）と思われがちですが、実は10%ほどは胎児血（赤ちゃんの血）です。
どんな人が前置胎盤になりやすいの？
前置胎盤の原因の詳細はまだよくわかっていません。でも、子宮内膜が傷ついていたり、炎症があったりすると前置胎盤も起こりやすくなると考えられています。
いくつか考えられている原因のうち、主なものを紹介します。
高齢妊娠・多産
子宮内膜は、出産の度にある程度傷つくので、前置胎盤は初産婦より経産婦に多いです。また、高齢妊娠はそれだけで前置胎盤のリスクになります。
一般に経産婦は初産婦より年齢が高いので、高齢の経産婦は前置胎盤が起こりやすいと言えます。
帝王切開術・子宮筋腫核出術、その他の子宮手術の既往
帝王切開手術の既往や子宮筋腫核出術の既往があると、子宮下節伸長が妨げられて、胎盤が上方移動しなくなってしまいます。このため、前置胎盤のリスクが増します。
特に帝王切開では、帝王切開の回数増えれば増えるほど前置胎盤のリスクも増えます。
流産手術・人工子宮中絶術の既往
流産手術や人工妊娠中絶術などの子宮内操作による子宮内膜の炎症・瘢痕化などによる子宮内膜障害により、正常な位置に受精卵が着床できず、子宮下部に着床することになり、前置胎盤の頻度が高くなります。
不妊治療
理由は良くわかっていませんが、体外受精などの不妊治療では、前置胎盤のリスクが増すと言われています。
子宮の形態異常
双角子宮など生まれつきの子宮形態異常、粘膜下筋腫などの一部の子宮筋腫によって、子宮の形が変わっている場合、受精卵の正常部位への着床が障害されます。
そのため、受精卵は着床できる場所を探して子宮の出口辺りに着床することになり、前置胎盤のリスクが増します。
胎盤面積が広い
多胎妊娠では赤ちゃんの数に応じて胎盤面積が広くなるので、前置胎盤のリスクが上昇します。また、巨大胎盤など胎盤の形態異常でも前置胎盤のリスクが上昇します。
喫煙
喫煙すると、一酸化炭素がヘモグロビンと結びつくため、低酸素症が起こります。
赤ちゃんに酸素を十分に送るために、胎盤の過形成が起こり、胎盤面積が広くなります。
胎盤面積が広いと前置胎盤のリスクが上昇します。
前置胎盤の既往
前置胎盤では、前置胎盤の既往があることが最大のリスクファクターです。前置胎盤の既往がある人の4～8％（約8~30倍）は前置胎盤になります。
前置胎盤の症状は？
前置胎盤の主な症状は出血です。その他に子宮内胎児発育不全があります。
主な症状は出血、ほとんどは無痛性だが陣痛があるものも
前置胎盤の最も典型的な症状は、妊娠20週以降に始まる無痛性（痛くない）の性器からの異常出血（不正出血）です。頻度的には、最初の異常出血は妊娠28週以降に起こることが多く、最も多いのは妊娠34週前後です。
でも、出産予定日が遠くても、陣痛（子宮収縮）に続いて出血するケースもあります。ですから、妊娠20週以降で前置胎盤が否定されていない場合の異常出血は、真っ先に前置胎盤の可能性を考えなくてはなりません。
警告出血
最初の出血は、ほとんどが自然に止まり出血量も多くありません。これを「警告出血」と呼びます。警告出血が命にかかわることは滅多にありませんが、警告出血なしにいきなり１回目の出血が大量出血になることも稀にあります。
警告出血は性交・陣痛・内診などがきっかけのこともありますが、多くの場合、何のきっかけもなく、出血原因も特になく、突然始まります。
大量出血
お腹が大きくなり、張りやすくなる妊娠後期（妊娠28週以降）になると、警告出血の頻度も増えますが、この時期になると、何の前触れもなく、突然、大量に出血する確率も高まります。
このため、妊娠後期になると、前置胎盤の場合、警告出血がなくても、様子をみるために入院を勧める病院がほとんどです。
なお、「総合周産期センター 23施設1,018症例の検討（末原ら，2007）」によると、総合周産期センターにおいて、入院管理をしていた前置胎盤の緊急帝王切開術は50.6％で、手術の理由の大部分は出血によるものでした。
出血がない場合は、むしろ前置癒着胎盤を疑う
前置胎盤の主な症状は出血で、特に、妊娠後期の出血は、当然のように起こります。したがって、MRIなどで癒着の所見がなくても、妊娠後期になって出血が全く起こらないようなケースでは、前置癒着胎盤を疑います。
前置癒着胎盤は、ハイリスクの前置胎盤の中でも特にハイリスクで、母子の命を守るために、帝王切開後、子宮摘出を行うことも少なくありません。
子宮内胎児発育不全
前置胎盤では、胎盤からの出血などにより、血流量が減り胎児の発育に必要な栄養を十分に供給できないため、子宮内胎児発育不全が起こることがあります。さらに、半数以上が早産での緊急帝王切開になるため、前置胎盤で生まれた新生児が低体重児である確率も高いです。
妊娠期間中の管理はどうするの？ 出産はどうするの？
前置胎盤の場合、100%予定帝王切開ですが、そのつもりで入院管理していても、半数は出血により緊急帝王切開での出産になります。
妊娠期間中の管理
出血したらその時点で入院
前置胎盤では、何もなくても出血しますが、運動や性交が出血のきっかけになることもあるので、これらを控え、安静にするのが基本です。
もし、出血してしまったら、その時点で入院管理になります。また、出血している時に子宮が収縮してお腹が張ると、出血量が増えるので、子宮収縮抑制剤の投与を行います。
出血がなくても30週前後で入院
妊娠28週以降になると、不正出血の可能性が徐々に増加するため、出血がなくても入院管理するのが望ましいです。
また、貧血がある場合には、この時期に鉄剤などで貧血対策します。さらに、可能であれば、自分の血液をできるだけ大量に「自己血貯血」をします。これ以外にも、輸血用の血液の用意は必要ですが、他人の血液には感染症などの危険もあるため、自己血を使うのが望ましいです。
出産時の管理
前置胎盤では、胎児が十分に成熟した37週末頃の予定帝王切開が理想ですが、出血などによって早産（36週以前）になってしまうものが60%、28週以前の早産も30%あり、しかも、その90％近くが緊急帝王切開です。
前置癒着胎盤の緊急帝王切開は、通常の前置胎盤のもの以上に危険なため、37週まで待たずに、34週頃の予定帝王切開を行います。ただ、前置癒着胎盤の場合は、十分な準備を整えた予定帝王切開術を行っても、出血のコントロールはとても難しく、出血を止めるために子宮摘出を行うことも少なくありません。
なお、辺縁前置胎盤で癒着がない場合は、経腟分娩が理屈の上では可能ですが、癒着がない保障がどこにもないため、やはり入院管理の上での予定帝王切開を勧めます。
産後の管理
胎盤が子宮壁から剥がれると、その部分から出血します（これは前置胎盤でなくても同じ）。通常、赤ちゃんが生まれると、子宮筋は一気に収縮してもとの大きさに戻ります（子宮復古）。子宮筋収縮は止血の役割も果たします。
ところが、子宮筋が発達しているのは、子宮の上部２／３です。子宮下節は妊娠期間中に伸びはしますが、筋肉の多い箇所ではないので、子宮復古の際にはあまり収縮しません。
そのため、前置胎盤では、産後にも出血が長く続きます。出血管理と貧血管理の両方が産後にも必要になります。
入院は施設の整った病院で
前置胎盤の出血量は（他科の）医師でも驚く量
前置胎盤での出血量は、医師であっても産婦人科以外以外の医師なら驚くほどの大出血です。
出産予定日近くの妊婦の循環血液量は5000~6000ml。異常のない自然分娩での出血は500ml程度。妊婦は、妊娠経過中に出血には強いように体ができ上がっていきますが、それでも、1500mlの出血を超えると命の危険があると言われています。ですが、前置胎盤での出血は、癒着がなくても2000mlを超えることが稀ではありません（20％程度）。
さらに、前置癒着胎盤での帝王切開は、準備を入念に行った予定帝王切開術であっても、予想外の大量出血になることがあります。8000mlの大出血も１％程度は起こります。さらにやっかいなのが、前置癒着胎盤かどうか、帝王切開してみるまで分からないケースが存在するいうことです。
前置胎盤では、新生児管理も重要
前置胎盤では、そもそも子宮内胎児発育不全が起こりやすいのにもかかわらず、早産になりがちで、新生児の半数がNICUでの管理を必要とします。
入院は、医療スタッフ・施設が揃った病院で
「かかりつけの産婦人科で予定帝王切開するけれど、それ以前に出血があって緊急帝王切開するときには、搬送してもらうから大丈夫」という考えは非常に危険です。どんなに遅くても、32週までには大学病院や総合病院、総合周産期センターなど、産婦人科医だけではなく麻酔科医やNICUなど、医療スタッフ・施設が揃った病院への紹介・転院が完了した方がよいでしょう。特に、全前置胎盤や、前置癒着胎盤と分かっているのなら、尚更です。
なお、帝王切開や前置胎盤の入院管理などの費用は、健康保険の対象となります。また、超音波検査やMRIなどの検査も、通常の健診では健康保険の対象外ですが、前置胎盤や早産（切迫流産や切迫早産含む）などの検査のために行われたものなら、健康保険の対象になります。また、高額療養費制度によって、自己負担額は、年収の多い場合で87,430円／月まで、低所得の場合は24,600円／月までに抑えることができます。
まとめ
大量出血を連呼してしまいましたが、前置胎盤の40%は予定帝王切開によって問題なく出産します。また、先にご紹介した「総合周産期センター23施設1,018症例の検討」の中の症例は、昔なら1,018件の母子全員が亡くなっていてもおかしくない症例ばかり集めているのに、8000mlもの出血があり子宮摘出したようなケースを含め、母親の死亡例は0件、児の死亡例は３％です。
前置胎盤は妊娠初期の診断なら、前置胎盤でなくなってしまうことの方が多いので、妊娠初期に心配するのは損です。しかし、妊娠28週になっても前置胎盤があるようなら、いたずらに不安がるのではなく、きちんとその状態について理解し、しっかり準備してほしいと願っています。
皆さまの母子共にご無事のご出産を、心からお祈りします。
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