嚥下（えんげ）障害という病気を聞いたことがありますか？嚥下という言葉は聞き慣れないですが、簡単に言ってしまうと、食べ物や飲み物を飲み込むことが困難になってしまう病気です。
食べ物や飲み物を飲み込めなければ、自ずと栄養不足や脱水症状に陥ってしまいますよね。ですから、嚥下障害という病気は、とても深刻な病気であるとも言えるでしょう。
そこで、嚥下障害についてまとめましたので、参考にしていただければ幸いです。
嚥下とは？
嚥下障害という病気を理解するために、まずは「嚥下」という動作を理解する必要があります。
食物を食べるということ
人が生きていく為には、食物を食べて栄養を取り込む必要があります。この「食物を食べる」という動作を、詳細に分解すると次のような5つの時期に分類することができます。
- ①先行期：食物を認知し、食べ方・唾液分泌・姿勢といった準備を整えます。
- ②準備期：食物を口腔に入れ、歯で咀嚼して食物を飲み込みやすい形状（食塊）にします。
- ③口腔期：嚥下第1期。食塊を舌で咽頭へ送ります。
- ④咽頭期：嚥下第2期。食塊が咽頭に来ると嚥下反射により、食塊を食道に送ります。
- ⑤食道期：嚥下第3期。食道の蠕動（ぜんどう）運動により、食塊を胃に送ります。
嚥下とは？
このような一連の流れの中で、口腔期、咽頭期、食道期が「嚥下」にあたります。つまり、「嚥下」とは、食物を食べるという動作のうち、「食物を飲み込む」という動作のことをいいます。
ちなみに、先行期、準備期、口腔期までは、人の意思によって止めることのできる随意運動です。これに対して、咽頭期、食道期は、人の意思によって止めることのできない不随意運動です。
嚥下反射
食物が咽頭に達すると、嚥下反射が起こります。
反射とは、特定の刺激が生じると、その刺激に対する反応として意識されることなく生じる生理作用のことです。
嚥下反射では、次のような一連の動作が約1秒の間に行われます。
- 鼻咽腔閉鎖。口蓋が上がることで鼻腔と咽頭の間を塞ぎます。
- 舌骨と咽頭が上がり、食塊が咽頭を通ります。
- 咽頭蓋が下がることで、気管の入口を塞ぎます。
- 一時的に呼吸が止まります。
- 咽頭が収縮し、食道入口が大きく開きます。
嚥下障害とは？
嚥下障害とは、何らかの原因によって嚥下反射を含む嚥下の機能が損なわれることをいいます。簡単に言ってしまいますと、嚥下障害とは食物を飲み込むことの障害とも言えます。
嚥下障害は、人が生きるために必要な栄養を取り込むことを直接的に阻害しますから、人の生命維持に重大な影響を及ぼします。
また、嚥下障害によって、食物が食道ではなく呼吸の通り道である気道に誤って流入した場合、肺炎などの重大な病気が引き起こされます。
嚥下障害の症状
では、嚥下障害は、どのような症状として現れるのでしょうか？
現れる症状は人によって様々
嚥下障害の症状は、人によって様々な現れ方をします。その症状は、大きく2つに分類できます。
- 食物を飲み込みにくい（嚥下困難）
- 食物が誤って気道に流入（誤嚥）
嚥下困難
嚥下困難の場合、症状は次のように現れます。
- 食物が飲み込みにくくなったと自覚
- 自覚はないものの、食物が飲み込みにくいことが原因で食事に時間がかかる
- 食物を食べることで疲労を感じる
- 食物が途中でつかえる
- 食物を飲み込んでも、食物が口の中に残る
- 小児や中枢神経系の障害などにより嚥下困難の意思表示ができない場合、固形食物を嫌い、半流動食物や流動食物をを好む傾向
誤嚥
誤嚥の場合、症状は次のように現れます。
- 食事の際にむせる
- 食物を飲み込んだ後に、咳がでる
- 食後に痰が多く出る
- 飲料を飲んだ後に痰が絡んだような声が出る
- 高齢者などで嚥下反射が衰えると、むせることすら起きず、肺炎が生じる
- 最悪の場合、唾液の誤嚥でも肺炎が生じる
副次的な症状
嚥下困難や誤嚥によって、食事による栄養補給や水分補給が難しくなるため、次のような副次的な症状が現れることがあります。
- 体重減少
- 低栄養状態
- 脱水症状
嚥下障害の原因
このような症状をもたらす嚥下障害は、どのような原因によって引き起こされるのでしょうか？
嚥下障害の原因の分類
嚥下障害の原因は、次のように大別されます。
- 器質的原因
- 機能的原因
- 心理的原因
- その他の原因
ただし、これらの原因が複合的に組み合わさって、嚥下障害が発生している場合もあります。一方で、原因が特定できない嚥下障害も稀に発生します。
嚥下障害の器質的原因
嚥下障害の器質的原因とは、舌・咽頭・喉頭・食道などの形態異常によって、嚥下の機能が損なわれていることをいいます。
嚥下障害の器質的原因は、さらに次の2つに分類できます。
- 先天性の器質的原因
- 後天性の器質的原因
先天性の器質的原因
先天性のの器質的原因とは、生まれ持っての舌・咽頭・喉頭・食道などの形態異常のことです。先天性の器質的原因の代表例は次の通りです。
- 先天性食道閉鎖（先天性食道閉鎖症）
- 頸椎の先天奇形（頭蓋底陥入症）
- 脳の先天奇形（アーノルド・キアリ奇形）
後天性の器質的原因
後天性の器質的原因とは、何らかの病気や疾患によって、後天的に生じた舌・咽頭・喉頭・食道などの形態異常のことです。後天性の器質的原因の代表例は下記の通りです。
- 外傷による形態異常
- 感染症による形態異常（咽頭炎など）
- 頸椎疾患による形態異常（変形性頚椎症など）
- 悪性腫瘍（癌）による形態異常（咽頭癌、食道癌など）
嚥下障害の機能的原因
嚥下障害の機能的原因とは、舌・咽頭・喉頭・食道などに形態異常はないものの、それを動かす神経や筋肉の障害によって嚥下の機能が損なわれていることをいいます。
嚥下障害の機能的原因となる疾患で代表的なものは次の通りです。
この中でも、脳血管障害を原因とする嚥下障害が非常に多く、嚥下障害の約40％が脳血管障害を原因としていると報告されています。
嚥下障害の心理的原因
嚥下障害の心理的原因とは、器質的原因も機能的原因も存在しないにも関わらず、心理的な原因で嚥下が妨げられることをいいます。
嚥下障害の心理的原因となる疾患で代表的なものは次の通りです。
- 神経因性食欲不振症
- 認知症
- うつ病
嚥下障害にその他の原因
嚥下障害のその他の原因として、加齢による嚥下機能の減退などが考えられます。
嚥下障害の検査・診断
このような多岐にわたる原因により、様々な症状が現れる嚥下障害ですが、その診断はどのようになされるのでしょうか？
嚥下障害の診断方法と診断のもとになる検査方法について見ていきます。
嚥下障害の診断方法
嚥下障害を診断するためには、診断のもととなる検査が必要です。その検査方法は、次の通りです。
- 問診、全身観察
- 嚥下機能評価
- 内視鏡検査
- X線検査（嚥下造影検査）
これらの検査から、医師が総合的に嚥下障害の有無を判断します。
問診、全身観察
嚥下障害を診断するにあたり、まずは問診と全身観察を行います。
問診は、患者本人や患者の家族から、現れている症状、症状の経過、既往歴などを聞きます。
また、視診や触診を通じて、嚥下に関係する全身の様々な部位の動きや感覚の有無などを観察します。
嚥下機能評価
嚥下機能評価とは、嚥下障害を推定するための簡単な検査です。つまり、嚥下機能評価は、嚥下障害の有無を推定するためのスクリーニング検査といえます。代表的な嚥下機能評価の方法は、次の通りです。
- 喉頭挙上検査
- 水飲みテスト（水分嚥下試験）
- 反復唾液嚥下テスト
- 頸部聴診法
喉頭挙上検査
喉頭挙上とは、嚥下の際に喉頭（のど仏）が上方に上がる動き（挙上）のことです。この喉頭挙上運動は、咽頭期・嚥下第2期における重要な動きの一つです。
喉頭挙上検査は、唾液を嚥下する際の喉頭挙上量と喉頭挙上力を調べます。喉頭挙上量は、のど仏が上方に上がる距離のことで、通常は1.5～2㎝程度上がるのに対し、1cm以下の場合を異常とみなします。喉頭挙上力は、のど仏の上に医師が人差し指を置き喉頭挙上運動によって軽くはじかれるか否かを確認します。
水飲みテスト（水分嚥下試験）
水飲みテストは、3mlの水を注射器で患者の口腔内に入れて、嚥下できるかを調べます。水を口腔に入れてから、5秒以内にむせることなく飲み込めれば正常と判断します。
反復唾液嚥下テスト
反復唾液嚥下テストは、30秒間に唾液を何回嚥下できるのかを調べます。嚥下できた回数が2回以下の場合に異常、3回以上の場合を正常と判断します。
頸部聴診法
頸部聴診法は、頸部に聴診器をあてて、嚥下する際の音（嚥下音）や嚥下前後の呼吸音を聞いて、嚥下障害の有無を推定する方法です。
内視鏡検査
内視鏡検査は、鼻孔から軟性内視鏡（ファイバースコープ）を挿入し、嚥下に関係する様々な部位を観察する検査です。
口腔から咽頭までは口を開けることで簡単に観察できますが、咽頭から奥の部位を確認することは容易ではありません。そこで、軟性内視鏡を用いて観察します。
X線検査（嚥下造影検査）
X線検査は、患者に造影剤（バリウムなど）を飲んでもらい嚥下する際の動きをX線撮影装置で撮影し、その撮影画像から観察する検査です。また、X線透視下において嚥下による造影剤の動きを動画として観察することもあります。
X線検査により、嚥下困難や誤嚥などの症状が明らかになるため、X線検査は嚥下障害の検査方法の中で最も信頼性が高いとされます。
嚥下障害の治療
では、嚥下障害であると判断された場合、どのような治療がなされるのでしょうか？
嚥下障害の治療方法
嚥下障害は、その症状が人によって様々に現れます。ですから、患者の症状に合わせた治療方法が選択されなければなりません。
また、その治療方法は、人が生きる為に必要な栄養摂取の観点と、誤嚥による肺炎などの防止の観点からも検討される必要があります。
嚥下機能を取り戻すことが目的となりますが、原因となった病気の程度によっては現状維持を目的とする場合も考えられます。嚥下障害の治療で選択される治療方法は、次の通りです。
- 機能訓練法
- 代償的方法
- 気管カニューレの装着
- 手術治療
機能訓練法
機能訓練法は、嚥下機能を取り戻す訓練を行い、嚥下障害を改善する治療方法です。手術治療のような身体への負担も少ないため、嚥下障害の治療で最も選択される治療方法でもあります。また、後述の訓練法を組み合わせることで、様々な症状に対応しやすいという利点もあります。
機能訓練法は、次のように2つに大別されます。
- 間接的方法
- 直接的方法
間接的方法
機能訓練法の間接的方法は、食物を使わずに嚥下機能を取り戻す訓練法のことです。言い換えると、誤嚥の恐れのない器具を使用したりして嚥下機能に必要な筋力や嚥下反射を取り戻すリハビリ療法であるとも言えます。
機能訓練法の間接的方法には、代表的なものとして次のような訓練法があります。
リラクゼーション
身体のこわばりをほぐす上半身のストレッチ・準備体操です。
口唇、舌、頬の運動
口唇、舌、頬を動かして筋力強化を図ります。
のどのアイスマッサージ
のどに冷たい刺激を与え、嚥下反射を誘発します。
嚥下反射促進手技
のど仏のあたりを摩擦し、嚥下筋群を刺激することで嚥下反射を誘発します。
バルーン訓練
球状または筒状のバルーンを用いて、のどの奥を拡大するストレッチをします。
呼吸、喀痰訓練
呼吸に関する筋力強化によって誤嚥を防止し、痰の排出を促します。
直接的方法
機能訓練法の直接的方法は、直接食物を嚥下しながら嚥下機能を取り戻す訓練法のことです。言い換えると、直接食物を食べながら嚥下機能を取り戻すリハビリ療法であるとも言えます。
機能訓練法の直接的方法には、代表的なものとして次のような訓練法があります。
嚥下の意識化
食事に集中して意識的に嚥下することによって、誤嚥を防止します。
段階的嚥下訓練
ミキサー食、ゼラチン寄せ、とろみ食などを用いて、誤嚥を防止しながら、段階的に普通食に近づけていきます。
複数回嚥下訓練
食事一口について複数回に分けて食物を飲み込む方法を習得します。
代償的方法
代償的方法とは、嚥下の際の食物の流れを変更・調整するなどの工夫によって、嚥下障害を改善する対症的な治療方法です。
代償的方法には、代表的なものとして次のような訓練法があります。
姿勢保持訓練
誤嚥防止のために嚥下しやすい姿勢を探り、その姿勢を食事の間（30分程度）保持できるようにします。
嚥下調整食
段階的嚥下訓練にも用いられるミキサー食、ゼラチン寄せ、とろみ食などで、誤嚥の危険が少なくなるように食物の形状や性状を変更・調整します。
横向き嚥下
右下や左下側などを向いて嚥下します。このように嚥下することで、咽頭壁の蠕動が強くなったり、食道括約筋が開きやすくなるとされています。
交互嚥下
固形状の食物と飲み物などの液体を交互に嚥下します。咽頭に食物が残留することを防ぎます。
気管カニューレの装着
誤嚥は、肺炎を引き起こしかねません。そして、肺炎を生じると生命の危機につながりかねません。
そこで、嚥下障害の症状の程度によっては、誤嚥防止のために気管切開を行って気管カニューレという器具を装着することを必要とする場合もあります。
気管カニューレとは、痰などの体液排出や薬液注入のために気管に挿入するパイプ状の医療器具のことです。
ただし、気管カニューレで誤嚥が完全に防止できるわけではなく、また嚥下に悪影響を及ぼす問題点も指摘されていることには注意が必要です。
手術治療
嚥下障害の改善や誤嚥防止のために、手術による治療が行われることもあります。手術の目的によって、2つに分類できます。
- 嚥下機能改善手術
- 誤嚥防止術
嚥下機能改善手術
嚥下機能改善手術は、誤嚥を可能な限り少なくして栄養の経口摂取を可能にしようという目的で行われる手術です。
ただし、手術によって嚥下機能が完全に回復するわけではありません。また、術後のリハビリが必須となります。
誤嚥防止術
誤嚥防止術は、嚥下機能改善手術でも改善が見込めないような重度の嚥下障害の場合に行われる手術です。
誤嚥をなくすことを目的としますが、気道と食道を分離することになるので、発声機能を失うことになります。
まとめ
いかがでしか？
嚥下障害についての全体像をつかんでいただけたでしょうか？
嚥下障害は、ただ単に食べ物や飲み物を飲み込めないだけでなく、人が生きる基本となる栄養や水分を摂取することを難しくしてしまいます。また、誤嚥によって肺炎につながれば、生命の危機にもつながりかねません。
嚥下障害は、人によって様々な症状が現れます。少しでもおかしいなと感じたら、早めに医師に相談して検査を受けましょう。